SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama :
XXX
Jabatan : Kuasa Direksi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama:
Nama Perusahaan : PT. XXX
NPWP : 0123456789
Alamat : XXX
Sehubungan dengan kewajiban
untuk menyerahkan Dokumen Asli Pelengkap Pabean sebagaimana Diatur dalam
Keputusan Direktorat Jenderal Bea dan Cukai Nomor KEP-07/BC/2003 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Tatalaksana Kepabeanan di Bidang Impor sebagaimana telah
diubah dengan Keputusan Direktur Jendral Bea dan Cukai Nomor KEP-68/BC/2003,
menyatakan dan menjamin kebenaran hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa dalam melakukan kegiatan impor, terdapat dokumen
Invoice & Packing List No. dan BL of Lading yang dikeluarkan oleh
pihak-pihak yang berwenang mengeluarkan dokumen tersebut yang dikirim melalui
media elektronik dan dicetak oleh PT.
XXX
2.
Dokumen sebagaimana
dimaksud dalam butir 1 yang diserahkan oleh PT. XXX sebagai
Dokumen pelengkap pabean:
· Bukan merupakan
dokumen yang dihasilkan dari media fotocopy atau faximili.
· Merupakan dokumen
resmi perusahaan yang diakui kebenarannya dan mengikat baik secara
administrative maupun hukum antara PT. XXX dengan
pihak yang mengeluarkan dokumen Invoice, BL dari eksportir.
· Diakui sebagai
dokumen asli sebagaimana diisyaratkan dalam lampiran II, III dan IV KEP-07/BC/2003
apabila telah ditandai /diubah stempel “asli” disertai stempel Perusahaan PT. XXX.
· Merupakan alat bukti
yang sah dalam proses peradilan diseluruh wilayah hukum Republik Indonesia dalam
hal terjadi proses hukum antara Direktorat Jenderal Bea dan Cukai dan PT. XXX
Surat Pernyataan ini berlaku
sejak tanggal yang tertera dalam Surat pernyataan ini dan berakhir pada saat PT. XXX mengadakan perubahan/pencabutan atas Surat
Pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan
ini dibuat dan diserahkan secara terpusat kepada Direktur Jenderal Bea dan
Cukai berlaku diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia (KPU XXX) untuk
dipergunakan Sebagaimana mestinya.
Kota, Tanggal/Bulan/Tahun
Hormat Saya
( XXX )
Kuasa Direksi