Surat Pernyataan Kehilangan Barang

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama                          : XXX

Jenis Kelamin             : XXX

Tempat Tgl Lahir        : XXX

Kebangsaan               : XXX

Agama                        : XXX

No.KTP                       : 0123456789

Alamat                         : XXX

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada hari ......tanggal ................, telah kehilangan barang-barang (SEBUTKAN Barang YG HILANG), surat yang hilang tersebut beralamat di ...............................................(TAMBAHKAN KETERANGAN  (Foto Copy SURAT Terlampir) hilang dalam perjalanan di sekitar Wilayah ................

Demikian surat pernyataan kehilangan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya, dan bila dikemudian hari ternyata tidak benar (Laporan Palsu) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan Aparat Pemerintah setempat, termasuk Saksi-saksi, dan Pengurus RT/RW, dan bila Aparat Pemerintah (Pihak Kelurahan dipanggil sebagai Saksi oleh Pihak Kepolisian, saya akan mendampinginya).

Jakarta, XXX

Saksi – saksi :                                                                               Yang Menyatakan

1. 1. ……………………                      ………………….
2. 2. ……………………                      ………………….            Pemohon XXX

Mengetahui :

Nomor            :                                                          Nomor                     :

Tanggal          :                                                          Tanggal             :

KETUA RUKUN WARGA XXX                                  KETUA RUKUN TETANGGA XXX

KELURAHAN...............                                              KELURAHAN .................